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2018幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表

发布时间:

幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表

幼儿学籍号: □新生 □转学

幼儿所在班级: 原就读幼儿园:

姓名

出生日期

国籍

性别

民族

身份证件 号码

血型

□未知血 型
□A 血型 □B 血型 □AB 血型 □O 血型 □RH 阳性 血型
□RH 阴性 血型 □HLA 血 型
□未定血 型
□其他血


身份 证件 类型

□居民身份证 □香港特区护照 □澳门特区护照 □台湾居民来往大陆通 行证 □境外永久居住证 □护照 □其他

□非港澳台侨

□香港同胞

□香港同胞亲属

□澳门同胞

□澳门同胞亲属

□台湾同胞

港澳台 侨外

□台湾同胞亲属 □华侨 □侨眷

□归侨

□归侨子女

□非华裔中国人

□外籍华裔人

□外国人

□其他

入园日期

□农业 户口性质 □非农业


非农业户 口类型

□城市 □县城 □乡镇

户口 所在地

省 市 县/区



出生地

市 籍贯 县/区 现住址

是否独 生子女
就读方式
残疾幼 儿类别

县/区

□是 □否

是否留 守儿童

□非留守儿童 □单亲留守儿童 □双亲留守儿童

□健康或良好

健康状况

□一般或较弱 □有慢性病

□残疾

□走读 □住校

是否进城 务工人员
子女

□是 □否

是否 孤儿

□是 □否

是否残 疾幼儿

□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾

□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 □其他残疾

□是 □否

□父亲

□居民身份证

家庭成 员姓名 1

□研究生教育 □大学本科教育 □大学专科教育
家庭成 □中等职业教育 员学历 □普通高级中学
★ 教育 □初级中学教育 □小学教育 □其他

□母亲

□继父或养父

□继母或养母

家庭成 □祖父

员关系 □祖母

□外祖父



□外祖母

□姐姐

□兄弟姐妹

□其他亲属

□军官证 □士兵证 □文职干部证 □部队离退休证
身份证类 □香港特区护照 型★ □澳门特区护照
□台湾居民往来大陆 通行证 □境外永久居住证 □护照

□非亲属

□其他

家庭成员 1

家庭成员

家庭成员

家庭成员民族

出生年月★

1 性别★

1 国籍★

1★

家庭成 员姓名 2

家庭成员 2 出生年月★

是否监护人

□是 □否

与监护人 1 关系★
与监护人 2 关系

□父亲

□居民身份证

□研究生教育 □大学本科教育 □大学专科教育
家庭成 □中等职业教育 员学历 □普通高级中学
★ 教育 □初级中学教育 □小学教育 □其他

□母亲 □继父或养父 □继母或养母 □祖父
家庭成 □祖母 员关系★ □外祖父
□外祖母 □姐姐 □兄弟姐妹 □其他亲属

□军官证

□士兵证

□文职干部证

□部队离退休证

身份证类 □香港特区护照

型★

□澳门特区护照

□台湾居民往来大

陆通行证

□境外永久居住证

□护照

家庭成 员2性
别★ 监护人

□非亲属
家庭成 员2国
籍★ 身份证

□其他
家庭成员 2 民族★

1 姓名

件号码

监护人 2 姓名

身份证 件号码

监护人 1 电话★

监护人 1 手机★

监护人 2 电话

监护人 2 手机

家庭成员联 系地址★
监护人 1 工 作单位 监护人 1 职务 监护人 2 职务

监护人 2 工作单位
监护人 1 电子邮箱 监护人 2 电子邮箱

说明:

1.本表由幼儿监护人据实填实,幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成 学籍号,转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。学籍号一人终身制, 对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿:必须填写原就读幼儿园名称,原就读过两个尽量写上曾经两个幼 儿园名称
3、户口性质农业时,非农业户口类型不用填;户口性质非农业时,必须填写户口 非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时,“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生 子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在 地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件,幼儿未入户籍的,需附监护人户 籍证明原件复印件;残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复 印件。港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。

本人确保以上信息准确无误。

监护人签字:

填写日期:201 年 月 日



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